دوشنبه ٠٢ مرداد ١٣٩٦
ثبت نام کارشناسی ارشد سال 1396
 

فرم اعلام علاقمندی به تحصیل در مقطع کارشناسی ارشد در دانشگاه جامع امام حسین (ع) سال 1396

   کاربر گرامی: جهت تکمیل اطلاعات فرم عضویت، ترجیحاً از مرورگر اینترنت اکسپلورر استفاده نمایید.
 گروه امتحانی:*
شماره پرونده:* شماره داوطلبی:

اطلاعات فردی:
نام خانوادگی:* نام:*
نام پدر:* شغل پدر: *
شماره شناسنامه:* کد ملی:*
تاریخ تولد:*
محل تولد:*
تاریخ تولد را به صورت نمونه وارد نمایید:1396/01/01
محل صدور شناسنامه:* نام مستعار:
دین:* مذهب:
تصویر داوطلب:

در صورت عدم نمایش دکمه ارسال فایل، اینجا را کلیک کنید. حجم فایل کمتر از 100 کیلوبایت و با فرمت JPG یا PNG باشد.


ملیت:*

تابعیت:
تابعیت قبلی: ندارم:دارم: نام کشور:
تابعیت مضاعف: ندارم: دارم نام کشور:

وضعیت تاهل:
متاهل مجرد متارکه
شغل همسر:* تاریخ ازدواج:* تعداد اولاد:
سابقه ازدواج قبلی: دارم ندارم

وضعیت جسمانی:
قد:* وزن:* گروه خون: *
وضعیت جسمانی:
سالم بیمار نقص عضو نوع بیماری یا نقص عضو:

:
آیا در خانواده نیروهای مسلح عضویت دارید؟ سپاه سایر نیروهای مسلح عضویت ندارم

وضعیت خدمت وظیفه:
دارای دفترچه اعزام به خدمت دفترچه اعزام به خدمت با مهر غیبت در حال خدمت دارای کارت پایان خدمت
دارای کارت معافیت نوع معافیت:

نام سازمان و محل خدمت:

تاریخ اعزام: تاریخ اتمام:

وضعیت تحصیلی:
فارغ التحصیل(تاریخ فارغ التحصیلی: )دانشجو یا محصل(تعداد واحدهای گذرانده شده:)

میزان تحصیلات:*

رشته تحصیلی:*دولتی آزاد پیام نور علمی - کاربردی غیر انتفاعی

نام دانشگاه:* شهر محل تحصیل:*

معدل کل:* معدل سال آخر:*

سوابق بسیج:
بسیج دانشجویی بسیج شهری بسیج دانش آموزی

عضویت بسیج عادی(از تاریخ: تا تاریخ: )

عضویت بسیج فعال(از تاریخ: تا تاریخ: )

نام پایگاه: نام حوزه: نام ناحیه:

آدرس و محل فعالیت(پایگاه/حوزه/ناحیه):


مسئولیت فعلی:

سوابق مسئولیتی:


اطلاعات گذرنامه:
دارای گذرنامه:نمی باشم می باشم

تاریخ اخذ: تاریخ اتمام اعتبار:

سابقه مسافرت به خارج از کشور: ندارم دارم کشور مقصد: علت سفر:

خانواده ایثارگر:
شهید جانباز (در صد جانبازی:) آزاده  مفقود الاثر  رزمنده
نسبت شما با ایثارگر:پدر  مادر  برادر  خواهر  همسر  فرزند

سوابق کیفری: ندارم دارم
توضیحات:


نشانی محل سکونت:

استان:* شهرستان:*

آدرس دقیق:
*

مدت سکونت:* شماره تلفن همراه:* شماره تلفن ثابت:*

خلاصه ای از عناوین فعالیت های برجسته خود در زمینه های علمی، پژوهشی، آموزشی، ورزشی و اجتماعی:


*ضمن مطالعه دقیق شرایط و قبول آن، صحت اطلاعات فوق را تایید می نمایم.
متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید 
*
تمام حقوق مادی و معنوی این سایت متعلق به دانشگاه جامع امام حسین(علیه السلام) می باشد.